Idrosadenite: patologia infiammatoria cronica misconosciuta correlata all’obesità, alla sindrome metabolica e agli stili di vita

Idrosadenite Suppurativa Cronica      ©Copyright Idrosadenite - SIMPeSV

Una patologia infiammatoria cronica misconosciuta correlata all’obesità, alla sindrome metabolica e agli stili di vita

Simone Garcovich *
Vito Albano **
Antonio P. D’Ingianna **
Maurizio Pirro**

*Istituto di Dermatologia
Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli
Università Cattolica del Sacro Cuore Roma
**Medici di Medicina Generale Fimmg-Simpesv


L’idrosadenite suppurativa cronica (HS), anche nota come acne inversa o malattia di Verneuil, è una malattia infiammatoria cronica che interessa l’epitelio del follicolo pilifero (o unità pilo-sebacea) e solo secondariamente le ghiandole sudoripare apocrine, delle regioni inverse del corpo, ossia le pieghe di ascelle, seno, glutei, inguine e regione perianale. Considerata in passato malattia rara, l’HS in realtà presenta una prevalenza stimata del 1-4% a livello europeo, interessando prevalentemente il sesso femminile(rapporto M:Fdi 1:2 fino a 1:5), e l’età giovane adulta (20-30 anni).Può insorgere altresì anche in età prepuberale, in particolare nei casi familiari, e dopo i 50 anni. Non esistono dati precisi sulla reale incidenza della patologia in Italia, perché la diagnosi di HS è difficile e spesso tardiva, in media dopo 5-9 anni dall’esordio, a causa anche di una scarsa conoscenza del problema da parte della popolazione e degli operatori sanitari.
Come malattia a decorso cronico-recidivante, criterio fondamentale per la diagnosi insieme al tipo di lesioni e alle loro localizzazioni, ha un impatto molto significativo sulla qualità di vita delle persone affette, a causa dell’intenso dolore, della suppurazione, dell’impotenza funzionale e delle lesioni maleodoranti e fortemente stigmatizzanti. Le lesioni tipiche a sede cutanea e sottocutanea sono i noduli infiammatori e gli ascessi, dolenti, che vanno incontro a suppurazione e a secrezione di materiale purulento. L'infiammazione può anche estendersi orizzontalmente e in profondità nei tessuti sottocutanei, con la formazione di seni e tragitti fistolosi. Le lesioni infiammatorie guariscono con cicatrici ipertrofiche e cordoni fibrotici, a volte importanti e in grado di compromettere la funzionalità del distretto anatomico.
Lo spettro di manifestazioni e di gravità clinica dell'HS è molto variabile: alcuni pazienti presentano l'interessamento di una singola regione corporea inversa da parte di noduli e ascessi sottocutanei, mentre in altri casi di malattia poli-distrettuale sono coinvolte più sedi corporee. Il caso tipico è quella di una giovane donna, obesa, fumatrice che presenta lesioni suppurative a livello delle pieghe ascellari, sottomammarie e/o genitali. Negli uomini sono più frequentemente colpite le regioni ascellare, inguinale e glutea.
La diagnosi della malattia si basa esclusivamente su criteri clinici, mentre gli aspetti istologici e di diagnostica strumentali sono solo ancillari.
La patogenesi dell’HS è tuttora sconosciuta, ma la maggior parte degli studi indicano la centralità dell’ipercheratosi della porzione infundibulare del follicolo pilifero e della conseguente infiammazione dell’unità pilo-sebacea, con alterazioni nella risposta immunitaria innata e rilascio a livello tissutale di citochine infiammatorie, come il TNF-alfa e le interleuchine IL-1 beta e IL-17. Il ruolo dei microrganismi, in particolare dei batteri, è controverso, e del tutto secondario rispetto all’infiammazione cutanea. La HS non è quindi una malattia infettiva, ma la sovra-infezione batterica può essere rilevante nel complicare la suppurazione cutanea durante le recidive infiammatorie.
Tra i principali fattori eziologici dell’HS vi sono il fumo di sigaretta, l’obesità, il trauma e la frizione locale a livello delle pieghe cutanee. Il fumo di sigaretta induce direttamente i fenomeni di ipercheratosi e infiammazione a livello dell’epitelio follicolare. L’obesità invece è associata sia ad un aumento dei fenomeni di frizione/trauma meccanico localmente a livello delle pieghe cutanee che ad uno stato pro-infiammatorio sistemico, per l’aumentata sintesi di adipochine e citochine infiammatorie.
Recenti studi epidemiologici hanno inoltre evidenziato una associazione tra HS e le componenti della sindrome metabolica, in particolare con l’obesità patologica, il diabete e l’insulino-resistenza. Gli studi di popolazione e su registri clinici hanno inoltre confermato un significativo aumento del rischio cardiovascolare nei pazienti affetti da HS, riconducibile sia alla aumentata prevalenza della sindrome metabolica che al rilevante stato infiammatorio sistemico associato alla malattia. Altri fattori aggravanti comprendono l’utilizzo di deodoranti e prodotti topici con potenziale irritante, l’eccessiva sudorazione correlata ai cambiamenti di temperatura, le alterazioni ormonali correlate al ciclo mestruale e l’aumento ponderale. L’impatto della sindrome metabolica e delle altre comorbidità sulla gravità e il decorso dell’HS è considerato di grande interesse a livello scientifico, per le notevoli implicazioni cliniche e terapeutiche. Il carico assistenziale associato all’HS è molto rilevante, perché i pazienti si rivolgono alle strutture di primo soccorso e al medico di medicina generale durante gli episodi di suppurazione acuta e di complicanza. L’assistenza ai pazienti con HS nel nostro Paese è purtroppo insufficiente, risultando frammentata tra diversi operatori sanitari, come il medico di famiglia, il medico di urgenza e gli specialisti dermatologo, infettivologo e chirurgo generale. Dal punto di vista terapeutico la HS è sicuramente una malattia orfana, perché i trattamenti sono poco codificati e si basano su una limitata evidenza clinica. La terapia di prima linea dell’HS è rappresentata in gran parte da antibiotici topici o sistemici, spesso utilizzati in modo sintomatico o cronico, in assenza di una indicazione microbiologica specifica e di relativo antibiogramma. Altre terapie utilizzate in seconda linea nei casi moderati-severi da parte del Dermatologo sono particolari combinazioni di antibiotici sistemici (clindamicina e rifampicina), i retinoidi (acitretina), gli immunosoppressori (ciclosporina), e recentemente gli inibitori del TNF-alfa (adalimumab).
In molti casi la gestione terapeutica dell’HS è difficile, perché la maggior parte dei pazienti arriva all’osservazione dello specialista con una diagnosi tardiva e con un quadro cutaneo avanzato. Nell’HS di grado moderato-severo è richiesto inoltre un approccio combinato di tipo medico-chirurgico, con l’intervento coordinato dello specialista dermatologo e del chirurgo generale. Il medico di medicina generale si trova quindi in un nodo cruciale del percorso assistenziale al paziente affetto da HS, in quanto coinvolto nella diagnosi precoce, nel collegamento tra i pazienti e lo specialista Dermatologo e infine nella correzione dei principali fattori di rischio (fumo, obesità e sindrome metabolica). La promozione dei corretti stili di vita da parte del medico di medicina generale ha la potenzialità di modificare la storia naturale della malattia e di migliorare in modo significativo lo stato globale di salute dei pazienti affetti da HS.
L’iniziativa FIMMG sull’idrosadenite suppurativa, con il contributo incondizionato di AbbVie, avrà il fine di proporre un modello di gestione clinica per la Medicina Generale, in modo da armonizzare i percorsi di diagnosi e cura con la promozione dei corretti stili di vita nei pazienti affetti da questa malattia invalidante. L’idrosadenite suppurativa cronica (HS), anche nota come acne inversa o malattia di Verneuil, è una malattia infiammatoria cronica che interessa l’epitelio del follicolo pilifero (o unità pilo-sebacea) e solo secondariamente le ghiandole sudoripare apocrine, delle regioni inverse del corpo, ossia le pieghe di ascelle, seno, glutei, inguine e regione perianale. Considerata in passato malattia rara, l’HS in realtà presenta una prevalenza stimata del 1-4% a livello europeo, interessando prevalentemente il sesso femminile(rapporto M:Fdi 1:2 fino a 1:5), e l’età giovane adulta (20-30 anni).Può insorgere altresì anche in età prepuberale, in particolare nei casi familiari, e dopo i 50 anni. Non esistono dati precisi sulla reale incidenza della patologia in Italia, perché la diagnosi di HS è difficile e spesso tardiva, in media dopo 5-9 anni dall’esordio, a causa anche di una scarsa conoscenza del problema da parte della popolazione e degli operatori sanitari.
Come malattia a decorso cronico-recidivante, criterio fondamentale per la diagnosi insieme al tipo di lesioni e alle loro localizzazioni, ha un impatto molto significativo sulla qualità di vita delle persone affette, a causa dell’intenso dolore, della suppurazione, dell’impotenza funzionale e delle lesioni maleodoranti e fortemente stigmatizzanti. Le lesioni tipiche a sede cutanea e sottocutanea sono i noduli infiammatori e gli ascessi, dolenti, che vanno incontro a suppurazione e a secrezione di materiale purulento. L'infiammazione può anche estendersi orizzontalmente e in profondità nei tessuti sottocutanei, con la formazione di seni e tragitti fistolosi. Le lesioni infiammatorie guariscono con cicatrici ipertrofiche e cordoni fibrotici, a volte importanti e in grado di compromettere la funzionalità del distretto anatomico.
Lo spettro di manifestazioni e di gravità clinica dell'HS è molto variabile: alcuni pazienti presentano l'interessamento di una singola regione corporea inversa da parte di noduli e ascessi sottocutanei, mentre in altri casi di malattia poli-distrettuale sono coinvolte più sedi corporee. Il caso tipico è quella di una giovane donna, obesa, fumatrice che presenta lesioni suppurative a livello delle pieghe ascellari, sottomammarie e/o genitali. Negli uomini sono più frequentemente colpite le regioni ascellare, inguinale e glutea.
La diagnosi della malattia si basa esclusivamente su criteri clinici, mentre gli aspetti istologici e di diagnostica strumentali sono solo ancillari.
La patogenesi dell’HS è tuttora sconosciuta, ma la maggior parte degli studi indicano la centralità dell’ipercheratosi della porzione infundibulare del follicolo pilifero e della conseguente infiammazione dell’unità pilo-sebacea, con alterazioni nella risposta immunitaria innata e rilascio a livello tissutale di citochine infiammatorie, come il TNF-alfa e le interleuchine IL-1 beta e IL-17. Il ruolo dei microrganismi, in particolare dei batteri, è controverso, e del tutto secondario rispetto all’infiammazione cutanea. La HS non è quindi una malattia infettiva, ma la sovra-infezione batterica può essere rilevante nel complicare la suppurazione cutanea durante le recidive infiammatorie.
Tra i principali fattori eziologici dell’HS vi sono il fumo di sigaretta, l’obesità, il trauma e la frizione locale a livello delle pieghe cutanee. Il fumo di sigaretta induce direttamente i fenomeni di ipercheratosi e infiammazione a livello dell’epitelio follicolare. L’obesità invece è associata sia ad un aumento dei fenomeni di frizione/trauma meccanico localmente a livello delle pieghe cutanee che ad uno stato pro-infiammatorio sistemico, per l’aumentata sintesi di adipochine e citochine infiammatorie.
Recenti studi epidemiologici hanno inoltre evidenziato una associazione tra HS e le componenti della sindrome metabolica, in particolare con l’obesità patologica, il diabete e l’insulino-resistenza. Gli studi di popolazione e su registri clinici hanno inoltre confermato un significativo aumento del rischio cardiovascolare nei pazienti affetti da HS, riconducibile sia alla aumentata prevalenza della sindrome metabolica che al rilevante stato infiammatorio sistemico associato alla malattia. Altri fattori aggravanti comprendono l’utilizzo di deodoranti e prodotti topici con potenziale irritante, l’eccessiva sudorazione correlata ai cambiamenti di temperatura, le alterazioni ormonali correlate al ciclo mestruale e l’aumento ponderale. L’impatto della sindrome metabolica e delle altre comorbidità sulla gravità e il decorso dell’HS è considerato di grande interesse a livello scientifico, per le notevoli implicazioni cliniche e terapeutiche. Il carico assistenziale associato all’HS è molto rilevante, perché i pazienti si rivolgono alle strutture di primo soccorso e al medico di medicina generale durante gli episodi di suppurazione acuta e di complicanza. L’assistenza ai pazienti con HS nel nostro Paese è purtroppo insufficiente, risultando frammentata tra diversi operatori sanitari, come il medico di famiglia, il medico di urgenza e gli specialisti dermatologo, infettivologo e chirurgo generale. Dal punto di vista terapeutico la HS è sicuramente una malattia orfana, perché i trattamenti sono poco codificati e si basano su una limitata evidenza clinica. La terapia di prima linea dell’HS è rappresentata in gran parte da antibiotici topici o sistemici, spesso utilizzati in modo sintomatico o cronico, in assenza di una indicazione microbiologica specifica e di relativo antibiogramma. Altre terapie utilizzate in seconda linea nei casi moderati-severi da parte del Dermatologo sono particolari combinazioni di antibiotici sistemici (clindamicina e rifampicina), i retinoidi (acitretina), gli immunosoppressori (ciclosporina), e recentemente gli inibitori del TNF-alfa (adalimumab).
In molti casi la gestione terapeutica dell’HS è difficile, perché la maggior parte dei pazienti arriva all’osservazione dello specialista con una diagnosi tardiva e con un quadro cutaneo avanzato. Nell’HS di grado moderato-severo è richiesto inoltre un approccio combinato di tipo medico-chirurgico, con l’intervento coordinato dello specialista dermatologo e del chirurgo generale. Il medico di medicina generale si trova quindi in un nodo cruciale del percorso assistenziale al paziente affetto da HS, in quanto coinvolto nella diagnosi precoce, nel collegamento tra i pazienti e lo specialista Dermatologo e infine nella correzione dei principali fattori di rischio (fumo, obesità e sindrome metabolica). La promozione dei corretti stili di vita da parte del medico di medicina generale ha la potenzialità di modificare la storia naturale della malattia e di migliorare in modo significativo lo stato globale di salute dei pazienti affetti da HS.
L’iniziativa FIMMG sull’idrosadenite suppurativa, con il contributo incondizionato di AbbVie, avrà il fine di proporre un modello di gestione clinica per la Medicina Generale, in modo da armonizzare i percorsi di diagnosi e cura con la promozione dei corretti stili di vita nei pazienti affetti da questa malattia invalidante.

Riferimenti bibliografici:
1. Jemec GB. Clinical practice. Hidradenitis suppurativa. N Engl J Med. 2012 Jan
2. 12;366(2):158-64.Jemec GBE, Kimball AB. Hidradenitis suppurativa: Epidemiology and scope of the problem. J Am Acad Dermatol. 2015 Nov;73(5 Suppl 1):S4-7.
3. Miller IM, Ellervik C, Vinding GR, Zarchi K, Ibler KS, Knudsen KM, Jemec GB. Association of metabolic syndrome and hidradenitis suppurativa. JAMA Dermatol.2014 Dec;150(12):1273-80.
4. Tzellos T, Zouboulis CC, Gulliver W, Cohen AD, Wolkenstein P, Jemec GB. Cardiovascular disease risk factors in patients with hidradenitis suppurativa: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Br J Dermatol. 2015Jul 6. doi: 10.1111/bjd.14024.
5. Saunte DM, Boer J, Stratigos a., Szepietowski JC, Hamzavi I, Kim KH, et al. Diagnostic Delay in Hidradenitis Suppurativa is a Global Problem. Br J Dermatol. 2015 Jul 21. doi: 10.1111/bjd.14038.